El expediente clínico

constituye un desafío la creación de una historia clínica que se ajuste a las concepciones más actualizadas del trabajo médico y que obligatoriamente debe reflejar la esencia del complejo integral salud-enfermedad-entorno, en estrecha relación e interacción con la no menos compleja dimensión bio-psicosocial del ser humano.

Las hojas de seguimiento, constituyen formatos preelaborados que son una herramienta para registrar y comparar datos, tales como: resultados de laboratorio, variables antropométricas (peso, talla, temperatura) o evolución clínica.

Las notas de evolución serán de dos tipos: narrativas y hojas de seguimiento. En el primer tipo se utilizará la nemotecnia SOAP (S: subjetivo, O: objetivo, A: análisis, P: plan de tratamiento) que permite la sistematización y ordenamiento de su contenido.

Información básica y datos administrativos, listado de problemas (lista maestra), discusión diagnóstica y plan inicial, notas de evolución y consulta, indicaciones médicas, anotaciones de enfermería y un resumen de alta al egreso del paciente.

Lawrence L. Weed, postuló que el médico debía organizar sus historias, de forma que quede constancia permanente de la información básica obtenida en todos los enfermos. En éstos quedan identificados problemas de salud que reciben un título, código y número, y a cada uno de ellos se les realizan planes de tipo diagnóstico, terapéutico y de educación para el paciente

Las notas de evolución estarán incluidas dentro de cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronología ya especificada

este tipo de historia clínica está estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronológica y cada uno de los datos están organizados dentro de problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes.

En este formato se refieren los datos y problemas del enfermo de índole diversa, como anotaciones en orden cronológico de muchas personas del equipo de salud que deben ser sintetizadas por el médico, quien a su vez hará una evaluación integral de las dificultades encontradas y planificará, coordinara y preparará sus decisiones y todos aquellos eventos por realizar que serán recogidos mas tarde como notas de evolución.

identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes no heredo-familiares, antecedentes psicosociales, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, reporte de exámenes complementarios y notas administrativas.

En este tipo los datos se registran en secuencia cronológica.